范围

• 规定TSCI术语、院前急救、急诊管理、临床诊断、急性期临床治疗、康复评估、康复治疗及并发症康复管理标准
• 适用于诊治TSCI的各级医疗卫生机构

术语和定义

• 脊柱损伤：脊柱结构连续性、完整性和稳定性被损害或破坏
• 脊髓损伤：椎管内神经结构损害，出现损伤水平及以下功能障碍，分创伤性和非创伤性
• 创伤性脊髓损伤：外力导致脊柱脊髓复合损伤
• 骶残留：最低段鞍区存在感觉或运动功能
• 二次创伤：搬运等过程中脊髓再次受机械力，神经功能障碍加重
• 脊髓损伤后继发性损害：原发性损伤基础上，脊髓内部病理生理改变致功能障碍加重
• 感觉平面：身体两侧正常感觉功能的最低脊髓节段
• 运动平面：身体两侧正常运动功能的最低脊髓节段
• 神经损伤平面：身体两侧感觉正常和肌肉力量≥3级的最低脊髓节段
• 四肢瘫：T1及其以上颈段脊髓损伤造成的神经功能障碍
• 截瘫：T2及其以下节段脊髓损伤引起的神经功能障碍
• 物理治疗：通过运动或物理因子疗法帮助患者恢复功能
• 运动疗法：物理治疗师以患者主动参与为主的特殊疗法
• 物理因子疗法：包括电、光、超声等多种疗法
• 作业疗法：对功能障碍患者进行评价、治疗和训练
• 职业康复：使残疾人获得、保持及晋升职业的服务过程
• 社会康复：帮助残疾人补偿缺陷，平等参与社会生活

院前急救

• 现场评估：按“ABCS”顺序，注意合并伤，采取稳定病情措施
• 制动：保持原有或中立位，用固定板固定，颈椎损伤用围领，婴幼儿固定头部，穿刺伤和严重颅脑外伤有特殊处理
• 搬运：硬质担架临时用，长途用真空压缩垫或救护车担架系统，多人正确搬运
• 转运：24h内转诊，去除硬物，定时变换体位，防止二次创伤等，监测生命体征

急诊管理

• 病情评估：按“ABCS”顺序，评估多发伤
• 辅助检查
  • 实验室检查：根据情况选做多项检查
  • 影像学检查：常规拍摄X线片，CT检查脊柱和脏器，必要时MRI检查
  • 其他：必要时进行超声检查
• 临床治疗与护理
  • 基本要求：监测生命体征，建立静脉通道，维持呼吸道通畅
  • 心肺复苏：呼吸、心跳骤停时施行
  • 血氧：维持血氧饱和度＞95％
  • 血压：神经源性休克时使用血管收缩药物，控制平均动脉压
  • 呼吸管理：气管插管和非插管患者湿化、吸痰，高位颈髓损伤尽早气管切开
  • 疼痛：评估后给予止痛药物
  • 预防感染：开放性脊柱骨折预防性使用抗生素，包扎伤口
  • 激素冲击：不支持早期使用甲基强的松龙
  • 排尿：留置尿管，监测液体摄入量和尿量
  • 饮食：伤后第1天肠内营养，特殊情况特殊处理
  • 预防并发症：预防多种并发症

诊断与评估

• 神经系统检查、残损分级和分类：采用2019版AIS评定，动态评估神经功能，用ISS评估创伤严重程度
• 残损分级细则
  • A级：完全性损伤，鞍区无感觉或运动功能
  • B级：感觉不完全性损伤，神经平面以下有感觉无运动
  • C级：运动不完全性损伤，骶节功能保留或符合感觉不完全标准且运动功能保留节段多
  • D级：运动不完全性损伤，神经平面以下多数关键肌肌力≥3级
  • E级：正常，既往有神经功能障碍者适用
• 残损分类细则
  • 完全性脊髓损伤：最低骶髓节段（S4、5）感觉和运动功能丧失（即没有骶残留）
  • 不完全性脊髓损伤：神经损伤平面以下，包括最低骶髓节段（S4、S5）保留任何感觉和（或）运动功能（即存在骶残留）
• 脊柱损伤分型
  • 成人急性下颈段损伤：影像学分型采用AO或Allen分型；综合评估采用下颈椎损伤分类与严重程度评分（SLIC）、颈椎损伤严重程度评分（CSISS）或新AO分类系统
  • 成人急性胸腰段脊柱损伤：影像学评估采用AO或Denis分型；综合评估采用胸腰椎损伤分类与严重程度评分（TLICS）；载荷分享评分可作辅助
  • 注释：加强临床医生沟通，统一损伤严重程度评估，指导治疗方案制定并预测结果

保守治疗与手术治疗

保守治疗

• 适合人群：脊柱创伤轻、稳定性好、无明显脊髓神经压迫患者；急性下颈段SLIC评分≤3分建议保守，4分视情况；急性胸腰段TLICS评分≤3分建议保守，4分视情况；颈脊髓前方压迫患者不推荐闭合复位
• 治疗方法：药物治疗效果待观察；有条件机构早期行高压氧治疗

手术治疗

• 手术目的：恢复脊柱序列，重建稳定性，防二次损伤；脊髓及神经减压，防继发性损害加重；为脊髓损伤修复和患者早期活动康复创造条件
• 手术适应证：不能或难闭合复位；保守治疗骨折不易愈合或继发不稳定畸形；保守治疗不能维持稳定性；脊髓神经压迫；椎间盘损伤；神经功能恶化；多发创伤不能长期卧床或有精神障碍；急性下颈段SLIC评分≥5分建议手术，急性胸腰段TLICS评分≥5分建议手术
• 手术时机选择：条件许可尽早手术；不完全性脊髓损伤加重行急诊手术；合并脊髓损伤最佳时机伤后24h内；中央型下颈段脊髓损伤伤后2周内手术
• 手术方式选择：前路、后路、前后路联合，取决于损伤特点、脊髓受压部位及术者技能
  • 下颈段：爆裂、伸展牵张性损伤合并脊髓损伤或无撕脱骨折、旋转或剪力损伤伴椎间盘突出等建议前路；屈曲牵张性损伤无椎间盘突出、旋转或剪力损伤无椎体骨折且无椎间盘突出建议后路；屈曲牵张性损伤伴椎间盘突出、椎体骨折和双侧小关节脱位、椎体骨折或前路复位失败建议前后路联合；中央型根据脊髓受压节段数及颈椎生理前凸选前路或后路
  • 胸腰段：根据神经功能和后方韧带复合体情况选入路，参考Load - Sharing分型；无神经损伤无论后方韧带复合体是否断裂推荐后路；合并神经损伤无后方韧带复合体断裂选前路；既有神经损伤又有后方韧带复合体断裂建议后路前方减压或后前路手术；多数骨折用短节段固定，骨折脱位型用长节段固定；单纯胸腰段爆裂骨折行后路复位椎弓根钉内固定，不植骨融合；根据情况决定是否融合，可选椎板间、横突间、椎体间融合
  • 长节段固定患者：长节段固定加选择性短节段融合术
  • 不合并神经损伤胸腰段骨折：经皮椎弓根钉内固定或后正中切口经多裂肌间隙入路复位内固定；明确脱位者选后路或后前路手术

康复评定

康复评定具体内容

• 病史及体格检查
  • 病史采集：询问致伤原因、机制、时间、现场急救；记录早期手术和治疗；了解既往史、过敏史、合并症；记录主诉、功能障碍、疼痛、心理状态
  • 体格检查
    • 全身检查：查生命体征、营养状况、皮肤完整性
    • 神经系统检查：按ISNCSCI标准查体，查关键肌肌力、关键点感觉、深浅反射、病理反射，肛门指诊明确骶残留
    • 专科检查：查脊柱序列、棘突压痛叩击痛、四肢关节活动度、肢体肿胀及末梢循环
• 辅助检查：实验室检查（血常规、尿常规等）；影像学检查（X线片、CT等）
• 人体形态学测量：下肢周径、长度，胸围
• 感觉功能：评估浅、深、复合感觉，注意左右及上下对比
• 运动功能：评定肌力（徒手肌力检查）、关节活动度（主被动）、肌张力（改良Ashworth量表）
• 反射检查：深反射、病理反射
• 平衡功能检查：坐位、站立位静态及动态平衡
• 呼吸功能：肺功能检查
• 日常生活自理能力评分：基础性（改良Barthel指数或FIM量表）；工具性（IADL）评分
• 姿势分析：躯干及步行姿势评估，如翻身起坐、移乘、如厕、步行动作分析

康复目标

• 各节段完全性脊髓损伤患者康复目标
  • C3四肢瘫：通气依赖或用膈肌起搏器，生活依赖，下巴驱动电动轮椅，头部等控制技术实现独立
  • C4四肢瘫：不需通气依赖，生活依赖，下巴等驱动电动轮椅，头部等控制技术实现独立
  • C5四肢瘫：生活依赖，手指控制电动轮椅，不能平地手动轮椅，能简单手到嘴活动
  • C6四肢瘫：可最小或无辅助自我照料，手动或电动轮椅，可能独立翻身转移，肌腱固定式抓握
  • C7四肢瘫：最小或无辅助自我照料，手动或电动轮椅，独立翻身转移，肘关节屈伸转移，肌腱固定式抓握
  • C8四肢瘫：手指抓放自如，最小或无辅助自我照料，手动或电动轮椅，独立翻身转移
  • T1截瘫：无需辅助自我照料，手动轮椅，独立翻身转移
  • T2 - L2截瘫：无需辅助自我照料，手动轮椅，独立翻身复杂转移，支撑或助行器辅助短距离步行
  • 腰骶髓截瘫：部分可步行，部分用助行器或支具，部分需轮椅
• 不同时期康复目标
  • 近期目标：保持呼吸道畅通，维持关节活动度和肌肉状态，刺激肌肉兴奋性，改善肌力，预防并发症 -远期目标：维持关节活动度，增强肌力，提高功能性和日常生活活动能力

康复治疗

运动疗法

• 目标：维持改善残存肌力、关节活动度，改善身体机能障碍，预防并发症，提高生活能力和质量
• 适应证和禁忌证
  • 适应证：生命体征平稳的四肢瘫及截瘫患者
  • 禁忌证：绝对禁忌（下肢急性深静脉血栓等）；相对禁忌（异位骨化等）
• 明确主要问题点：感觉、肌力等
• 实施康复治疗
  • 基础性训练：感觉刺激、关节活动、肌力增强、肌张力改善、呼吸、平衡、自助具、步态、体力耐力、排便排尿训练；早期保持良肢位，使用夹板，定时变换体位，进行关节活动和肌力训练
  • 功能性训练
    • 床上活动转移训练：翻身、坐起、轮椅与床转移
    • 轮椅活动训练：室内外移动等
    • 站立训练：用辅助器站立 -步行训练
      • 对象：完全性胸段、腰骶部截瘫等患者
      • 评估方法：步行量表、简单测试、步态分析
      • 原则：训练量适中，任务分解，逐渐增加难度，给予指导反馈
      • 方法：平行杠内、拐杖、减重平板、水中、康复机器人步态训练
    • 日常生活能力训练
    • 职业能力训练

作业治疗

• 目标设定的影响因素：期望功能恢复程度、受伤前功能、出院及家庭环境改造、个人背景
• 基础性日常生活活动
  • 提高自我照料技能策略：病房实践技能，模拟家庭环境等
  • 进食与饮水：不同节段采取不同策略
  • 修饰
    • 不同节段完成修饰所需介助不同
    • 提高独立性辅助具/夹板：不同节段适用不同辅助
  • 更衣
    • 各节段完成更衣所需介助不同
    • 更衣技巧：C6节段利用肌腱固定抓握等
  • 如厕
    • 间歇导尿独立性影响因素及解决方法
    • 肠道管理：排便场所、马桶使用、会阴部控制等方法
• 工具性日常生活活动
  • 交际：不同节段提高交际独立性策略不同
  • 功能性移动
    • 轮椅使用技巧：基础驾驶技巧，不同地形训练
    • 床上移动：C6、7损伤患者有独立移动能力，腹肌收缩患者保持平衡方法
    • 功能性移乘：C7及以下、部分C6患者可完成移乘，解决障碍方法及肩关节保护
    • 社区内交通：私人、公共交通工具，脊髓损伤患者可用汽车类型
    • 家庭改造：对出院患者家庭环境改造，如洗手池等

物理因子治疗

• 目的：改善血液循环、减轻水肿和炎症、延缓肌肉萎缩、改善神经功能
• 方法：促进神经恢复、防止肌肉萎缩；治疗肌痉挛；治疗关节挛缩；治疗神经痛；改善膀胱功能

社会康复

• 工作目标：协助患者解决问题，调整社会环境，提高康复成效
• 工作过程：问题呈现；评估；介入；结案

职业康复

• 工作目标：帮助患者就业或重返岗位
• 纳入条件：就业年龄、身体稳定、适应工作体位、有就业愿望
• 工作过程：职业评定；职业计划；就业准备；就业安置

心理康复

• 启动时间：超早期
• 心理阶段分期：无知期、震惊期、否认期、抑郁期、反对独立期、适应期
• 筛查及诊断工具：事件影响量表、汉密尔顿焦虑抑郁量表
• 药物治疗：抗抑郁、抗焦虑类药物
• 心理治疗：支持性心理治疗、生物反馈、放松催眠等

性功能与生殖康复

• 建议：有条件的机构根据患者需求进行教育

各系统及常见并发症康复

呼吸系统

• 呼吸功能障碍评估：病史、膈肌活动度、呼吸类型、咳嗽力量、血液检查、胸部检查、肺功能检查
• 机械通气：适应证、人工气道选择、呼吸机控制模式选择、呼吸机撤离过程
• 气管切开：适应证、拔管指征、体内植入式膈神经刺激器
• 呼吸系统并发症：支气管炎、肺炎、肺不张等，预防及治疗措施

肠道

• 分类：反射性神经源性肠功能障碍、无反射性神经源性肠功能障碍
• 目标：解除排便障碍，实现定时、规律和干净排便
• 肠道功能障碍评估：病史、腹部检查、肛门直肠检查、辅助检查、认知、其他
• 肠道基础管理：液体总摄入量、饮食管理、限制食用易产气食物、排便时间、排便频率
• 便秘管理：排便体位、行为管理、户外活动、排便方法、药物使用

膀胱

• 脊髓损伤后膀胱功能障碍分类：2010版廖氏分类方法
• 目标：预防并发症，保护肾功能，提高生活质量
• 膀胱功能评估：基础评估、专科评估、辅助检查 -膀胱管理：留置尿管、间歇导尿、药物治疗

心血管系统

• 心动过缓：常见于颈脊髓和上胸段脊髓损伤患者，可通过吸氧、给予阿托品预防，心率低于50次/min可应用阿托品治疗
• 基础血压降低：维持平均动脉压在85mmHg以上，用晶体液或胶体液恢复循环血量，头低卧位，应用血管加压药
• 直立性低血压：诊断、预防措施、治疗
• 静脉血栓栓塞症：分类、预防措施

下肢深静脉血栓治疗

• 基础措施
  • 卧床休息2周
  • 抬高患肢
  • 鼓励多饮水
• 抗凝治疗
  • 确诊后立即启动，持续3个月及以上
  • 药物：低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂
• 溶栓治疗
  • 适用情况：急性中央型下肢深静脉血栓、全身状况好、预期生命＞1年和低出血并发症
  • 药物：尿激酶、重组链激酶、rt - PA
• 手术取栓
  • 方式：经皮机械性血栓清除术、开放式手术
  • 指征：中央型血栓静脉回流严重受阻，股青肿
• 下腔静脉滤器
  • 适用情况：抗凝治疗有禁忌或有并发症，充分抗凝仍发生肺栓塞

自主神经过反射

• 诊断
  • T₆及以上脊髓损伤
  • 损伤平面以下诱发因素反应
  • 症状体征：收缩压升高＞20mmHg、头痛、损伤平面以上潮红等
• 诱因
  • 泌尿生殖系统：膀胱充盈、肾或膀胱结石等
  • 消化系统：粪便充盈、肠管扩张等
  • 其他：衣服或护具过紧、嵌甲、深静脉血栓等
• 治疗
  • 发作时取坐位，松开紧的衣服或护具
  • 监测血压和脉搏，排除诱发因素
  • 膀胱充盈：排空膀胱，插尿管前尿道注入2％利多卡因凝胶
  • 粪便嵌塞：收缩压＜150mmHg时，直肠注入局部麻醉药后清除粪便；收缩压＞150mmHg时，先降压再检查
  • 收缩压＞150mmHg降压措施：硝酸酯类药物（禁用于特定情况）、硝苯地平（慎用于老年冠心病患者）
  • 严重患者随身携带“工具包”，含信息卡、急救药品等

疼痛管理

• 疼痛分类
  • 伤害性疼痛：骨骼肌肉疼痛、内脏疼痛等
  • 神经病理性疼痛：损伤水平神经痛、损伤水平以下神经痛等
  • 其他类型疼痛：I型复杂区域疼痛综合征、纤维肌痛等
  • 原因不明的疼痛
• 疼痛评估
  • 评估疼痛强度，多次评估取平均值
  • 工具：视觉模拟评分（VAS）、数值评定量表（NRS）、简化的MCGill疼痛问卷
• 疼痛管理措施
  • 骨骼肌肉疼痛
    • 脊柱不稳定：休息、训练、腰围固定、手术稳定
    • 肌肉疲劳或损伤：休息、训练
    • 缓解不佳：辅助药物治疗（非甾体类抗炎药、阿片类、盐酸乙哌立松）
  • 内脏痛
    • 感染相关：应用抗生素
    • 泌尿道梗阻：手术解除梗阻、碎石术
    • 肠道嵌塞：解除嵌塞
    • 肠道痉挛：解痉药物及调整肠道管理
  • 神经病理性疼痛
    • 治疗原则：安全、有效、经济，先保守治疗
    • 处理措施：药物治疗（抗癫痫、抗抑郁、阿片类、局部麻醉药）、认知行为治疗、神经调控技术、手术治疗、神经修复治疗

痉挛

• 痉挛评估量表
  • 改良Ashworth评分、踝阵挛评分、阵挛Penn评分
  • 重视患者或照顾者信息采集
• 痉挛治疗
  • 减少诱发因素：膀胱和直肠功能障碍、嵌甲、骨折等
  • 运动疗法和物理因子治疗：体位摆放、被动牵伸等
  • 药物治疗：巴氯芬、地西泮、替扎尼定、A型肉毒毒素
  • 外科干预：周围神经选择性缩窄术、肌支切断术等

压力性损伤

• 预防方案
  • 根据Braden压疮危险因素评分表制定
• 预防措施
  • 皮肤检查：至少每天1次，高危患者每2 - 4h检查
  • 体位管理：卧床不超2h，30°侧卧位；轮椅坐位不超30min，减压1 - 2min
  • 翻身护理：避免拖拽，使用软枕分隔骨突部位
  • 综合干预：选择适配减压床垫和坐垫，改善营养，保持皮肤清洁干燥